Attestation de déplacement dérogatoire

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Tous les champs sont obligatoires.

Prénom

Nom

Date de naissance

Lieu de naissance

Adresse

Ville

Code Postal

Date de sortie

Heure de sortie

certifie que mon déplacement est lié au motif suivant (cocher la case) autorisé par le décret n°2020-1310 du 29 octobre 2020 prescrivant les mesures générales nécessaires pour faire face à l'épidémie de Covid19 dans le cadre de l'état d'urgence sanitaire [1] :

Choisissez un motif de déplacement

1. Activité professionnelle enseignement et formation
Déplacements entre le domicile et le lieu d’exercice de l’activité professionnelle ou le lieu d’enseignement et de formation, déplacements professionnels ne pouvant être différés ;

2. Consultation et soins
Déplacements pour des consultations, examens, actes de prévention (dont vaccination) et soins ne pouvant être assurés à distance ou pour l’achat de produits de santé ;

3. Motif familial impérieux, personnes vulnérables ou précaires ou gardes d’enfants
Déplacements pour motif familial impérieux, pour l’assistance aux personnes vulnérables ou précaires ou pour la garde d’enfants ;

4. Situation de handicap
Déplacements des personnes en situation de handicap et de leur accompagnant ;

5. Convocation judiciaire ou administrative
Déplacements pour répondre à une convocation judiciaire ou administrative. ;

6. Mission d’intérêt général
Déplacements pour participer à des missions d’intérêt général sur demande de l’autorité administrative ;

7. Déplacements de transit et longue distance
Déplacements liés à des transits ferroviaires, aériens ou en bus pour des déplacements de longues distances ;

8. Animaux de compagnie
Déplacements brefs autour du domicile pour les besoins des animaux de compagnie [2] ;

Motifs supplémentaires applicables uniquement de 6h à 18h dans les territoires soumis à un confinement le week-end

9. Achats
Déplacements pour effectuer des achats de fournitures nécessaires à l'activité professionnelle, des achats de première nécessité, des retraits de commandes, des livraisons à domicile, ainsi que pour les déménagements ;

10. Activités physiques
Déplacements brefs, dans la limite d'une heure quotidienne et dans un rayon maximal de cinq kilomètres autour du domicile, liés soit à l'activité physique individuelle des personnes, à l'exclusion de toute pratique sportive collective et de toute proximité avec d'autres personnes, soit à la promenade avec les seules personnes regroupées dans un même domicile [3] ;

11. Participation à des rassemblements autorisés
Déplacements à destination ou en provenance d'un lieu de culte, participation à des rassemblements, réunions ou activités sur la voie publique ou dans un lieu ouvert au public qui ne sont pas interdits en application de l'article 3 ;

12. Démarches administratives ou juridiques
Déplacements pour se rendre dans un service public ou chez un professionnel du droit, pour un acte ou une démarche qui ne peuvent être réalisés à distance.

Mon téléphone se souvient de moi

[1] Les personnes souhaitant bénéficier de l’une de ces exceptions doivent se munir s’il y a lieu, lors de leurs déplacements hors de leur domicile, d’un document leur permettant de justifier que le déplacement considéré entre dans le champ de l’une de ces exceptions..

[2] La distance autorisée pour ces déplacements peut varier.

[3] La distance et la durée autorisées peuvent varier en fonction des mesures locales.

Pour lutter contre l’épidémie, l’application TousAntiCovid est disponible sur :

Le code source de ce service est consultable sur GitHub.

Ministère de l'Intérieur - DNUM - SDIT

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